Svjetski dan borbe protiv tuberkuloze, 24. ožujka

Svjetski dan tuberkuloze obilježava se 24. ožujka, na dan kad je 1882. godine Robert Koch objavio da je otkrio uzročnika tuberkuloze. Njemu u čast ta bakterija (Mycobacterium tuberculosisi) nazvana je Kochov bacil. Tuberkuloza je kroz stoljeća bila na prvom mjestu liste zaraznih bolesti u svijetu. Pisani tragovi o njoj postoje u svim poznatim civilizacijama. U mjestu Alit-Yam, na izraelskoj obali Sredozemnog mora, pronađene su kosti majke i djeteta stare 9000 godina, na kojima su otkriveni konzervirani ostaci stanica bakterije, uzročnika tuberkuloze.

Iako se javlja u dalekoj prošlosti, nažalost nije samo bolest prošlosti. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije u 2014. godini u svijetu je od tuberkuloze oboljelo 9,6 milijuna ljudi, a umrlo 1,5 milijun. Procjenjuje se da se razboljelo milijun djece, a 140 000 umrlo. Tuberkuloza je vodeći ubojica HIV – pozitivnih osoba. Tuberkuloza ne poznaje granice među državama i ima je u svim dijelovima svijeta. U 2014. godini najveći broj novih slučajeva tuberkuloze zabilježen je u jugoistočnoj Aziji i zapadnom Pacifiku (58% svih TB u svijetu). Pretpostavlja se da je danas uzročnikom tuberkuloze zaražen svaki treći čovjek u svijetu, a svaka neliječena osoba oboljela od tuberkuloze zarazi 10 do 15 ljudi u svojoj okolini. 

Tuberkuloza se prenosi kapljicama koje oboljela osoba oslobađa u okolinu kašljanjem, kihanjem, govorom ili pjevanjem. Sitne kapljice brzo se suše, a najmanje mogu ostati u zraku i po nekoliko sati. Zaraziti se može osoba koja je u bliskom i dugotrajnom kontaktu s oboljelom osobom, udisanjem zraka u kojem lebde uzročnici tuberkuloze. Zarazni su samo bolesnici koji boluju od plućne tuberkuloze i tuberkuloze grkljana. Ostali klinički oblici tuberkuloze, primjerice bubrega, kosti, kože i dr., nisu zarazni osim u iznimnim slučajevima. 

Svaka zaražena osoba neće oboljeti od tuberkuloze. Hoće li od primarne infekcije nastati aktivna bolest ovisi o količini udahnutih uzročnika, o vremenu izloženosti te obrambenim snagama zaražene osobe. Oko 5 do 10% zaraženih osoba oboljet će od tuberkuloze. Neki ljudi razbole se ubrzo nakon infekcije (unutar nekoliko tjedana), prije nego imunološki sustav „stavi bakteriju pod kontrolu“. Oko 90% zaraženih osoba imat će u plućima uzročnike koji nisu aktivni (tzv. Spavajući bacili). Osobe s latentnom (pritajenom) tuberkuloznom infekcijom nemaju nikakvih simptoma, ne osjećaju se bolesno i ne mogu zaraziti osobe u svojoj okolini. Mnogi s latentnom tuberkuloznom infekcijom neće nikad oboljeti od tuberkuloze, bakterija će kod njih ostati inaktivna cijelog života i neće uzrokovati bolest. Latentna tuberkuloza može preći u aktivnu bolest kad dođe do slabosti imunološkog sustava npr. kod malignih bolesti, dijabetesa, KOPB-a, bubrežne insuficijencije… Povećan rizik obolijevanja od tuberkuloze imaju djeca mlađa od 3 godine, osobe starije životne dobi, ovisnici o drogama i alkoholu, HIV pozitivne osobe, pušači, osobe pod dugotrajnom imunosupresivnom terapijom. Simptomi bolesti ovise o lokalizaciji. Plućna tuberkuloza može uzrokovati kašalj koji taje duže od tri tjedna, bolove u prsima i iskašljavanje krvi. Od ostalih simptoma mogu biti prisutni opća slabost, malaksalost, gubitak apetita i tjelesne težine, povišenje tjelesne temperature i noćno znojenje. 

Dijagnostički standardi

Zlatni standard za dijagnozu aktivne tuberkuloze je dokaz bakterije Mycobacterium tuberculosis iz bolesničkog materijala (iskašljaja, aspirata bronha, mokraće i dr.) mikroskopski i kultivacijom. Uvedene su i nove metode molekularne dijagnostike (PCR) za dokazivanje mikobakterija u bolesničkom materijalu i za genotipizaciju u svrhu identifikacije i diferencijacije mikobakterija. Rentgenska snimka pluća često pokazuje specifične promjene koje upućuju na tuberkulozu. Za dijagnozu latentne tuberkulozne infekcije koristi se tuberkulinsko testiranje (PPD). Nedostaci su tog testa što može biti lažno negativan kod imunokompromitiranih osoba (HIV pozitivni, bolesnici na imunosupresivnim lijekovima), osoba koje su nedavno imale tuberkuloznu infekciju, djece mlađe od šest mjeseci itd. PPD test je pozitivan i kod osoba koje su primile BCG cjepivo. Nedavno su razvijeni novi krvni testovi - interferon-gamma release assays - za identifikaciju latentnih infekcija (QuantiFERON-TB), na koje ranije BCG cjepivo nema utjecaja. Polovicom 20. stoljeća otkriveni su lijekovi za uspješno liječenje tuberkuloze. Svjetska zdravstvena organizacija donijela je strategiju za borbu protiv tuberkuloze, koju je nazvala DOTS (Directly Observed Therapy Shourt course), a uključuje pet nužnih elemenata: političku potporu programu,kvalitetnu mikrobiološku analizu iskašljaja, izravno kratkotrajno nadzirano liječenje, osiguranje antituberkulotika, organizirani sustav praćenja tuberkuloze koje omogućuje procjenu uspjeha liječenja i Nacionalnih programa za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze. 

Tuberkuloza se liječi šestomjesečnim režimom: prva dva mjeseca uzimaju se četiri različita antituberkulotika, a zatim tijekom četiri mjeseca dva antituberkulotika.

Djeca rođena u rodilištu u Republici Hrvatskoj cijepe se protiv tuberkuloze (BCG), a ostala do navršenih dva mjeseca starosti. Djeca koja nisu cijepljena do navršenih dva mjeseca starosti moraju se cijepiti najkasnije do navršene prve godine života. Cjepivo protiv tuberkuloze pomaže u zaštiti od tuberkuloze u djetinjstvu, ali će kasnije izgubiti malo svoje djelotvornosti. Iako ne sprječava infekciju uzročnikom tuberkuloze, u većini slučajeva pojačane obrambene snage organizma će uzročnika nadzirati i uništiti te tako spriječiti nastanak bolesti.

Novi izazovi i prijetnje

Nakon otkrića lijekova za uspješno liječenje tuberkuloze polovicom 20. stoljeća, postupno se smanjivao broj oboljelih i umrlih od tuberkuloze, zbog čega se smatralo da je tuberkuloza pobijeđena bolest. Međutim, potkraj osamdesetih godina 20. stoljeća, najrazvijenije zemlje zapadnog svijeta zabilježile su porast broja oboljelih od tuberkuloze, najviše među korisnicima narkotika. U to vrijeme otkriven je i novi virus HIV, koji uzrokuje tešku bolest AIDS (Acquired immunodeficiency sindrom - Sindrom stečenog nedostatka imuniteta) - smanjuje otpornost organizma i povećava sklonost infekcijama. U međuvremenu se pojavio i novi problem - multirezistentna tuberkuloza (MDR-TB), uzrokovana bakterijskim sojem otpornim na barem dva od šest glavnih antibiotika koji se koriste tijekom prvih šest mjeseci liječenja. 

Godine 2006. u 37 zemalja svijeta pojavio se još teži oblik tuberkuloze - tuberkuloza izvanredno otporna na lijekove (XDR-TB/extremely drug resistant tuberculosis), koja je otporna i na drugu liniju antibiotika za liječenje tuberkuloze.

Kako je došlo do pojave takve izuzetne otpornosti? Ako se pacijent ne liječi odgovarajućim lijekovima, ako ih ne uzima u dovoljnoj koncentraciji i dovoljno dugo, neke bakterije će preživjeti i razviti otpornost. Uz to što je vrlo teško liječiti pacijente oboljele od ovih oblika tuberkuloze, problem je i visoka cijena liječenja. Liječenje MDR-a i XDR-TB-a može biti i do sto puta skuplje od liječenja obične tuberkuloze. Izuzetno se teško liječi, traje nekoliko godina i ima mnogo nuspojava. Osim toga, osobe oboljele od XDR-TB-a mogu godinama inficirati ljude oko sebe te su svojevrsna „vremenska bomba“. Može se zaključiti da, ako se nastavi širenje ovog oblika tuberkuloze, sadašnja epidemija klasične tuberkuloze mogla bi biti zamijenjena epidemijom XDR-TB-a, koja je praktički otporna na sve lijekove. To bi nas moglo vratiti u eru prije antibiotika. XDR-TB je vrlo zarazan oblik bolesti koji se prenosi zrakom, a zbog sve brojnijih putovanja i globalizacije, sve je veća mogućnost da se bilo tko zarazi tim sojem!

Tuberkuloza u Zagrebu

Tuberkuloza u Hrvatskoj i Zagrebu ima trend regresije. U Zagrebu je 2014. godine incidencija bila 7,9 novooboljelih na 100 000 stanovnika. Srednja dob oboljelih je 59 godina. Od plućne tuberkuloze oboljelo je 86% , a 14 % osoba od izvanplućne tuberkuloze. U 5% oboljelih radilo se o recidivu. Bio je izražen i komorbiditet: 3% osoba oboljelo od tuberkuloze bolovalo je i od dijabetesa, 7% malignih bolesti, 14% KOPB-a i 3% kroničnog alkoholizma.  Prosječan broj dana provedenih u bolnici bio je 57. Najefikasniji način borbe protiv širenja tuberkuloze je rano otkrivanje i adekvatno liječenje osoba oboljelih od aktivne i latentne tuberkuloze te aktivno traženje i obrada njihovih kontakata. Cilj našeg djelovanja je da uz multidisciplinarni pristup i intenziviranje svih dosadašnjih mjera ubrzamo pad  broja oboljelih od tuberkuloze u Zagrebu i Hrvatskoj te na globalnoj razini doprinesemo eliminaciji tuberkuloze.

Članak pripremila: Božica Ban, dr. med, spec. epidemiologije, Služba za epidemiologiju