Sve o cijepljenju protiv HPV-a i koliko je učinkovito za mlade?

Ukoliko želite direktan odgovor, unesite svoju e-mail adresu.
Pitanja: 

Koja cjepiva protiv HPV infekcije postoje? Je li cijepljenje učinkovita prevencija raka vrata maternice? Kako se utvrdilo da je cjepivo učinkovito za mlade, ako se kod njih ne mogu pratiti promjene za sluznici vrata maternice i zašto se preporuča rana dob za cijepljenje? Koliko je dugo trajanje zaštite i hoće li biti potrebno docjepljivanje?...

Odgovor: 

Koja cjepiva protiv HPV infekcije postoje?

Do sada su u svijetu registrirana tri cjepiva: četverovalentno (Gardasil, Silgard), dvovalentno Cervarix. U 2014. godini FDA je odobrila i 9-valentno Gardasil cjepivo koje štiti protiv  tipova 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 te 6 i 11. Deveterovalentno cjepivo nije registrirano u Hrvatskoj. Gardasil štiti od najčešćih onkogenih tipova 16 i 18, te od najčešćih tipova koji uzrokuju spolne bradavice (6 i 11). Dvovalentno cjepivo (Cervarix) štiti protiv tipova 16 i 18. Studije o cross-protection djelovanju protiv tipova 31, 33, 45 su u tijeku, ali cjepivo nije registrirano za zaštitu protiv tih tipova virusa. Oba tipa su registrirana za zaštitu žena i muškaraca. 

Gardasil je adjuvantno neinfektivno četverovalentno rekombinantno cjepivo pripremljeno od visoko pročišćenih čestica proteina L1 koja je glavni sastojak kapside HPV-a tipova 6, 11, 16 i 18. Ove čestice nalik virusu ne sadržavaju virusnu DNA, ne mogu inficirati stanice, razmnožavati se ili uzrokovati bolesti. Adjuvans u cjepivu je amorfni aluminijev hidroksifosfat sulfat (225 mikrograma Al). Cjepivo je namijenjeno osobama starijim od 9 godina za sprječavanje nastanka premalignih genitalnih lezija (vrata maternice, vulve i vagine), premalignih analnih lezija te raka vrata maternice i raka anusa prouzročenih određenim onkogenim tipovima humanog papilomavirusa (HPV), kao i genitalnih bradavica (condylomata acuminata) prouzročenih posebnim tipovima HPV-a. Donedavno je jedinstvena preporučena shema davanja cjepiva bila u tri doze, 0-2-6 mjeseci. Od 2014. godine odobreno je cijepljenje osoba od 9 do (uključujući i) 13 godina sa dvije doze i to 0 i 6 mjeseci. 

Cervarix je cjepivo registrirano za primjenu u žena i muškaraca od 9 godina nadalje za prevenciju raka vrata maternice ili anusa te premalignih lezija (abnormalnog rasta stanica) na genitalnom području (vrat maternice, vulva, vagina ili anus). Proizvedeno je također tako da sadrži virusu slične cestice bez genetskog materijala, s adjuvansom AS04 adsorbiranim na aluminijev hidroksid, hidratizirani (Al(OH)3). Primarna preporučana shema doziranja 0-1-6 mjeseci također je modificirana te je od 2013. godine u djevojčica od 9 do 14 godina cjepivo moguće primijeniti u dvije doze po shemi 0-6 mjeseci. 

Je li cijepljenje učinkovita prevencija raka vrata maternice?

Cijepljenje protiv infekcije humanim papiloma virusom je jedna od dostupnih i učinkovitih mjera primarne prevencije, s dobro dokumentiranim zdravstvenim ishodima. Svjetska zdravstvena organizacija, Europski centar za kontrolu bolesti, Centar za kontrolu bolesti iz Atlante te brojna nacionalna zdravstveno-politička i stručna tijela na temelju istraživanja, praćenja i kliničkih istraživanja donijela su niz preporuka o primjeni cjepiva. Danas u zemljama Europske Unije samo Cipar, Mađarska, Litva i Poljska nemaju u nacionalnim preporukama cijepljenje protiv infekcije HPV-om. 

Kako se utvrdilo da je cjepivo učinkovito za mlade, ako se kod njih ne mogu pratiti promjene za sluznici vrata maternice i zašto se preporuča rana dob za cijepljenje?

Dokaz da je cijepljenje djevojčica u ranoj dobi moguće proizlazi iz rezultata praćenja imunosnog odgovora mjerenim titrom protutijela u krvi u djevojčica u dobi od 9 do 15 godina. Imunosni odgovor, odnosno reakcija organizma nije bila slabija od one u žena u dobi od 16 do 26 godina. Štoviše, mjerenja provedena u tijeku ispitivanja ukazala su na povezanost dobi i imunogenosti jer su razine protutijela na HPV bile značajno više u osoba mlađih od 12 godina nego li u starijih od 12 godina. Na temelju ekstrapolacije (bridging) podataka o imunogenosti utvrđena je zaštitna djelotvornost cjepiva u djevojčica u dobi od 9 do 15 godina. Ta saznanja omogućavaju utemeljeno cijepljenje djevojčica i dječaka prije očekivanog početka spolne aktivnosti i mogućih kontakata s humanim papilomavirusom. Znači, razlozi za cijepljenje u ranoj dobi su vrlo dobar imuni odgovor organizma i stvaranje protutijela te činjenica da je cjepivo učinkovito dok organizam još nije došao u kontakt s virusom, a to je prije početka spolne aktivnosti. 

Koliko je dugo trajanje zaštite i hoće li biti potrebno docjepljivanje?

Osim učinkovitosti cjepiva koja je dokazana porastom titra protutijela, te rane dobi u kojoj se preporučuje cijepljenje jedno od često postavljanih pitanja je i moguće trajanje zaštite. Praćenja su do sada pokazala da je četverovalentno cjepivo pokazalo kliničku djelotvornost i zaštitu te titar protutijela viši nego nakon prirodne infekcije i nakon više od devet godina praćenja. Najduže dosadašnje praćenje Nauda i suradnika pokazalo je da je za dvovalentno cjepivo imunogenost i visoka razina titra protutijela očuvana i nakon 113 mjeseci ili 9,4 godine. Ti rezultati sugeriraju da booster-doza odnosno docjepljivanje možda neće ni biti potrebno.   

Je li cjepivo sigurno i kakve su moguće nuspojave?

Od početka primjene cjepiva praćena je sigurnost kao i moguća štetna djelovanja cjepiva, a senzacionalistički članci su pobijani znanstvenim dokazima. Pri praćenju neželjenih nuspojava osobita je pozornost obraćana mogućoj povećanoj incidenciji ozbiljnih sistemnih bolesti koje bi bile povezane s cijepljenjem. Registrirane nuspojave su najčešće bile lokane reakcije na mjestu uboda, lokalizirana osjetljivost i bol koja spontano nestaje, opći simptomi blagi i kratkog trajanja. Uočena je pojava postvakcinalne sinkope (kratkotrajnog gubitka svijesti), koja se jednostavnim mjerama može spriječiti. Učestalost (incidencija) ozbiljnih bolesti kao autoimune bolesti, Bellova paraliza i konfirmirani Guillain-Barre-ov sindrom nije u cijepljenih žena bila viša nego što je očekivana u općoj populaciji.  Nije potvrđena ni povezanost cijepljenja četverovalentnim cjepivom i venske tromboembolije. 
Europska agencija za lijekove je provela detaljnu znanstvenu provjeru dokaza o mogućoj povezanosti dvaju sindroma u mladih žena (kompleksni regionalni bolni sindrom – CRPS i sindrom ortostatske tahikardije – POTS)  i cijepljenja protiv HPV-a. Zaključno je objavljeno da dokazi ne podržavaju uzročnu vezu između cjepiva (Gardasil/Silgard, Cervarix, Gardasil-9) i pojave navedenih sindroma. Stoga nisu promijenjeni stručni stavovi ni preporuke. 

Je li moguće već sada registrirati povoljne učinke cijepljenja?

Učinkovitost cjepiva u zemljama koje su cijepljenje uvele rano i obuhvatile ne samo jednu kohortu nego više dobnih skupina očitovala već nekoliko godina nakon primjene cjepiva. Do sada je najviše radova objavljeno praćenjem učinkovitosti cijepljenja u Australiji.
Australija je započela program cijepljenja sredinom 2007. godine obuhvativši četverovalentnim cjepivom djevojčice i mlade žene do 28 godine, s obuhvatom oko 70%. Od 2008. godine opaženo je značajno smanjenje pojavnosti spolnih bradavica u žena do 28 godina, a smanjenje nije uočeno u starijih žena. Smanjenje spolnih bradavica uočeno je i u heteroseksualnih, ali ne i u homoseksualnih muškaraca. Smanjenje pojavnosti genitalnih bradavica registrirano je i u Engleskoj u kohortama cijepljenih djevojaka. Još je značajnije da je u istraživanjima u kojima se objavljuju rezultati praćenja učinkovitosti do sada primijenjenih cjepiva već je nakon nekoliko godina moguće registrirati i učinak cjepiva na neoplastične promjene vrata maternice. Praćenja populacije djevojčica koje su u dobi od 12 godina cijepljene nakon osam godina je potvrdilo ne samo da nijedna nije razvila promjene povezane s tipovima 16 i 18, nego da je i titar protutijela još uvijek dovoljno protektivan. U Australiji i Danskoj je potvrđena je manja incidencija pojavnosti abnormalnosti vrata maternice u cijepljenih djevojaka.  

Koji su mogući razlozi za odluku o necijepljenju?

Kompleksnost bolesti koja je infektivnog porijekla i potencijalno zloćudna, kao i različito i predrasudama opterećeno shvaćanje seksualnosti uz kontinuirano djelovanje anticjepnih lobija i nadalje unosi nepovjerenje i kod jednog dijela populacije presudno je za odluku o necijepljenju. 
Na odluku najviše mogu utjecati oskudno znanje i nedovoljno informacija o značenju HPV infekcije i djelovanju cijepljenja na kvalitetu života. Naime, čak i bez obzira na konačan ishod i vjerojatno samo-savladavanje infekcije – već i sama spoznaja o postojanju infekcije smanjuje kvalitetu života i može utjecati na kvalitetu veze. Jedan od razloga za moguće nepovjerenje prema cijepljenju su i dugoročni ishodi, odnosno vjerovanje da se isti učinci mogu postići odgovornim spolnim ponašanjem i redovitim preventivnim pregledima. Iako je istina da bi trajna vjerna veza dvaju nezaraženih partnera mogla biti zaštitni čimbenik, kako infekcija HPV-om nema simptoma, zaražena osoba ne mora biti svjesna da infekciju može prenijeti na partnera ili partnericu. Preventivni pregledi će, ako se redovito i učinkovito provode, na vrijeme uočiti lezije vrata maternice ili perigenitalnog područja te spriječiti napredovanje bolesti i nepovoljan ishod, ali neće spriječiti zaražavanje HPV-om ni sve posljedice koje iz toga proizlaze. 
U ispitivanim populacijama za odluku o cijepljenju bili su presudni i brojni potpuno osobni razlozi kao moralne dvojbe zbog mogućeg poticanja slobodnijeg i neodgovornijeg seksualnog ponašanja, percepcija ozbiljnosti karcinoma kao bolesti, iskustvo zloćudne bolesti osobno ili u obitelji, iskustvo zaražavanja spolno prenosivom infekcijom. Majke koje su i same imale pozitivan stav o preventivni i brinule o svom zdravlju, imale su pozitivniji stav i prema cijepljenju kćeri. Jedna od najvažnijih prepreka je bila nepostojanje jasnih preporuka Vlade ili odgovarajućeg ministarstva.