Održana 196. Gerontološka tribina na temu dijagnostike i liječenja bolesti kože tijekom starenja

Na izuzetno posjećenoj 196. Gerontološkoj tribini održanoj 17. veljače 2015. godine na temu “Dijagnostika i liječenje bolesti kože tijekom starenja”, predavanje je održala prof. dr. sc. Mirna Šitum, prim. dr. med., predstojnica Klinike za kožne i spolne bolesti KBC Sestre Milosrdnice i pročelnica Gradskog ureda za zdravstvo. 

Dr. Zvonimir Šostar, ravnatelj Zavoda i prim. dr. sc. Spomenka Tomek - Roksandić, dr. med., voditeljica Centra za zdravstvenu gerontologiju - Referentnog centra za zaštitu zdravlja starijih osoba Ministarstva zdravlja, uvodno su istaknuli značenje odabrane stručne teme 196. Gerontološke tribine pred nazočnih čak 250 sudionika, zdravstvenih stručnjaka i drugih eksperata različitih stručnih profila koji su prisustvovali Tribini. Predavanje na temu gerijatrijske dermatologije obuhvatilo je teorije starenja, funkcionalne i histološke promjene kod starenja kože, mogućnosti korektivnih zahvata zbog promjena u tjelesnom izgledu tijekom starenja te fokusirano opis mnogobrojnih pojava, stanja i bolesti koje nastaju na koži osoba starije životne dobi. Osim genetske predispozicije na proces starenja kože utječe i kumulativni učinak brojnih okolišnih čimbenika. Zbog toga se starenje u gerijatrijskoj dermatologiji diferencira kao intrinzičko (kronološko starenje) koje se mjeri na koži koja nije fotoeksponirana te ekstrinzičko starenje koje je modifikacija intrinzičkog starenja, u odnosu na utjecaj vanjskih čimbenika od kojih je najznačajnije UV zračenje. Tako je ne-fotoeksponirana koža najčešće blijeda, suha, smanjene elastičnosti, nježno naborana, dok je fotoeksponirana koža s izraženim promjenama, izrazito naborana, s izraženom atrofijom, teleangiektazijama, dubokim brazdama, nejednolikim pigmentacijama (poikiloderma) te s različitim novotvorinama (dobroćudnim i zloćudnim).

Diferencijaciju na intrizičko i ekstrinzičko starenje kože podržavaju deterministička i stohastička teorija starenja. Deterministička teorija se zasniva na genetskoj programiranosti, odnosno premisi da je duljina života organizma ili stanice određena na razini gena. Starost kože kao površinski najvećeg ljudskog organa se promatra i kao kumulativna posljedica različitih vanjskih utjecaja tzv. „istrošenosti“ što podržava stohastička teorija starenja. Može se zaključiti da se samo stohastičke promjene kože mogu spriječiti. Prema teoriji genetske programiranosti na proces starenja utječu tri skupine tzv. gerontogena. To su geni koji su uključeni u odgovor na stres (tumor supresor geni, enzimi za popravak DNA), energetske procese (regulatori inzulina i hormona rasta, sinteza ATP) te geni čiji produkti reguliraju stanično dijeljenje (telomeraze).

Stohastička teorija zasniva se na pojavnosti oslabljenih antioksidativnih mehanizama ostarjelih stanica koje su osjetljivije na stres. Akumulacija oštećenja na staničnom nivou, izazvanih oksidativnim stresom uslijed povećane količine slobodnih radikala je bazična za tumačenje starenja prema stohastičkoj teoriji. Stanicu direktno oštećuju reaktivni kisikovi radikali (ROS) koji su prepoznati u različitim izvorima poput hidrogen peroksida, superoksid aniona, UV zračenja, ionizirajućeg zračenja, nekih kemoterapeutika, pušenja i drugog. Prirodni mehanizmi obrane organizma od takvih oštećenja su funkcionalna kaskada enzima koji detoksiciraju ROS do vode, dok smanjena aktivnost mitohondrija u procesu starenja stanice doprinosi većoj razini reaktivnih kisikovih radikala. 

Sindromi preranog starenja poput progerie (Hutchinson-Gilford sy), pangerie (Werner sy), xeroderma pigmentosuma i dr., usmjeravaju tumačenja funkcionalnih promjena kože u gerijatrijskoj dermatologiji. Funkcionalne promjene kože u starijih osoba su prepoznate u oštećenoj regulaciji temperature, smanjenoj otpornosti na pritisak, usporenom cijeljenju rana, reduciranoj staničnoj proliferaciji, smanjenju funkcija žljezda znojnica i lojnica, promjeni u epidermalnom udjelu vode, smanjenom imunološkom odgovoru kao i smanjenoj mogućnosti popravka DNA.

Brojne su i histološke promjene kod starenja kože koje se očituju u brisanju epidermalnih prečki i dermalnih papila te izravnavanju dermo-epidermalnog spoja. Klinički se takve histološke promjene mogu prikazati kao fragilnost kože s nastankom mjehura pri mehaničkom utjecaju koji je relativno slabijeg intenziteta. Starost kože obilježava pojavnosti naboranosti, grubosti, suhoće, nejednolike pigmentacije i novotvorina.

Histološke promjene kod starenja kože evidentne su na razini epidermisa, dermisa te adneksa i potkožnog tkiva. Debljina epidermisa je smanjena kod intrinzičkog starenja, dok kod ekstrinzičnog pokazuje atrofiju ili hipertrofiju. Isto tako pojačana je polimorfnost keratinocita, kao i smanjena funkcionalnost i gustoća Langerhansovih stanica. U starijih osoba primjećuje se smanjena mogućnost tamnjenja kože i zaštite od UV zračenja te smanjen broj nevusa i melanocita (pad svakih 10 godina za 10 do 20%), a povećan broj lentigo promjena i hypomelanosis guttata. Područje dermisa u starijh osoba je stanjeno i relativno acelularno, s manjim brojem kolagenih vlakana, smanjenom količinom izvanstanične tvari i brojem mastocita, reduciranim krvnim žilama uz povećanu količinu abnormalnog elastotičnog materijala (solarne elastoze).

Histološke promjene kod starenja kože u području adneksa i potkožnog tkiva se očituju kao reducirano potkožno masno tkivo, promjena nokatne ploče i fragilnost noktiju, smanjena funkcija lojnica i smanjen broj znojnica te manje izražena dlakavost s prisutnom depigmentacijom i velusom dlake.

Učinci UV zračenja na kožu su od izuzetnog značaja i mogu se podijeliti na kratkoročne (eritem, opekline, fotoalergijske i fototoksične reakcije) i dugoročne (imunosupresija, lentigo solaris, dermatoheliosis, kronični aktinički dermatitis, solarne keratoze do karcinoma kože).

Molekularni aspekt fotostarenja poglavito se odnosi na kvalitativne i kvantitativne promjene u dermalnom vezivnom tkivu koji je važan za stabilnost i elastičnost kože. Glavni učinak fotooksidativne štete od apsorbiranih UV fotona je direktno fotokemijsko nakupljanje reaktivnih kisikovih radikala (ROS) koji uzrokuju redukciju kolagena i povećanu sinteza elastina i tropoelastina, što dovodi do solarnih elastoza. Solarne elastoze su oštećenja dermisa fotoeksponiranih područja kože sunčevim svjetlom koje se klinički očituju znacima starenja, dok PHD nalaz pokazuje pojavu elastotičnog materijala. Češća je pojavnost solarnih elastoza kod muškaraca u petom i šestom desetljeću života, koji rade na otvorenom i izloženi su UV zrakama. Različite su promjene u dermatogerijatriji koje su vidljive kod solarne elastoze: cheilitis actinica, cutis rhomoboidalis nuche, Favre-Racouchot sy (nodularna elastoza s cistama i komedonima), ektropion, difuzna elastoza usnica i obraza, aktinički granulom, acroelastoidosis marginalis (degenerativni kolageni plakovi na šakama) i dr.

UV zrake uzrokuju oštećenja (primarno DNA keratinocita) i mutacije gena (p53 tumor supresor gen na kromosomu 17p koji ima ulogu u nastanku SCC - epithelioma spinocellulare i BCC - carcinoma basocellulare) te imunosupresiju (smanjivanje mogućnosti prezentacije antigena Langerhansovim stanicama, lokalno stvaranje imunosupresivnih citokina u keratinocitima i dr.).

Način izlaganja UV zračenju povezuje se s etiopatogenezom različitih zloćudnih tumora kože tako npr. intermitentno izlaganje UV zračenju s BCC, a kumulativno s nastankom SCC i bazalioma u području glave i vrata.

Veoma je značajan diferencijalno dijagnostički pristup hiperpigmentacijama na koži starijih osoba. Lentigo senilis (staračke pjege) nastaju na fotoeksponiranoj koži nakon četvrtog desetljeća života kao smeđe, multiple hiperpigmentacije za koje terapija nije potrebna. Međutim, takve promjene predstavljaju dva do tri puta veći rizik za nastanak malignog melanoma. Seboroična keratoza posebno zahtijeva razlikovanje od malignih promjena (melanoma) te je čest terapeutski pristup ekskohleacija, krioterapija, elektrokoagulacija, radiofrekventna terapija i drugo. Aktiničke (solarne) keratoze su najčešće promjene na koži poglavito iznad 70. godine života i tradicionalno se smatraju prekancerozama, dok su prema novijim stavovima planocelularni karcinom in situ. Progresija aktiničke keratoze u invazivni SCC nastaje u 1 do 20% slučajeva, a veći rizik predstavljaju simptomi poput bolnosti, induracije, naglašene hiperkaratoze, ulceracije, veličina, krvarenja, brzi rast kao i recidivi nakon terapije. Invazivni karcinomi kože poput carcinoma basocellulare, epithelioma basocellulare/BCC, su lokalno agresivni i rijetko metastaziraju. BCC zahtijeva dugotrajno praćenje bolesnika, zbog mogućnosti metastaziranja u limfne čvorove, pluća i kost u razdoblju od 1,5 do 14 godina nakon primarnog karcinoma.

Carcinoma planocellulare/carcinoma spinocellulare, epithelioma spinocellulare/SCC je za razliku od BCC-a deset puta rjeđi, ali učestalost metastaza (0-50%) i to najčešće u limfne čvorove je veća. Kirurške metode su najčešće indicirane za liječenje invazivnih karcinoma kože. 

U prevenciji ubrzanog starenja kože korisna je primjena sredstva za zaštitu od UVA i UVB zračenja. Osim intrinzičkog i ekstrinzičnog starenja, prema Jamesu Birrenu razlikuje se biološko, psihološko i socijalno starenje. Biološko starenje podrazumijeva promjene u strukturi, izgledu stanica i tkiva te funkcijama organizma tijekom vremena za razliku od psihološkog starenja koje prvenstveno obuhvaća mentalne reakcije i vlastitu procjenu promjena u starosti, dok socijalno starenje odražava doživljaj starenja osobe u odnosu na društvo. Kultura ima veliki utjecaj na pojavnost pozitivnih ili negativnih stavova prema starijim osobama te postojanje predrasuda i stereotipa u odnosu na proces starenja. Psihološki aspekt starenja je specifičan jer se starija osoba suočava s multiplim stresorima poput materijalnih, socijalnih i emocionalnih gubitaka (smrt bliskih osoba, gubitak prihoda i posla nakon umirovljenja, slabljenje funkcionalne sposobnost, pojavnost bolesti).

Uslijed diktata mladosti i ljepote, koji je prisutan u mnogim područjima svakodnevnog života, prepoznate su nove vrste fobija od buđenja u „izvornom izdanju“, od prvih znakova starenja (bora, promjene tonusa kože) te promjene ličnosti i druge psihičke posljedice koje nastaju zbog stavova pojedinaca jer im je prirodan proces starenja neprihvatljiv i nepoželjan. 

Na tržištu se nude brojne mogućnosti sprječavanja vidljivih znakova starenja na koži koje obuhvaćaju sistemski, lokalni ili kirurški pristup poput primjene botoxa, lasera, mezoterapije, pilinga, radiovalova, krema, seruma, elektrostimulacije muskulature, filera, tableta i slično. Očita je mogućnost i poboljšanja psihičkog zdravlja (veće samopouzdanje) uslijed promjene tjelesnog izgleda. Tako se u SAD-u u posljednjih deset godina višestruko povećao broj estetskih zahvata (oko sedam puta), što implicira na borbu protiv starenja kao i tzv. „antiaging age“. Razlozi za takvu pojavnost potražnje i potrošnje na korektivne zahvate generiraju iz osobnih razloga pojedinca i stavova okoline, ali i zbog poremećaja osobnosti (narcističke, granične, histrionske, obuzeto-prisilne) pa do pojavnosti dizmorfofobije (bolesne preokupacije vlastitim tijelom).

U dermatogerijatriji je česta pojavnost promjena kože, simptoma i bolesti karakterističnih za stariju dob koje predstavljaju medicinsku indikaciju za liječenje starijih osoba poput: xerosis cutis, pruritus, kronična venska insuficijencija, vascullitis, erysipelas, atrophie blanche, dijabetičko stopalo, periferna polineuropatija i drugo. 

Pruritus (svrbež) kao jedan od najčešćih simptoma u dermatologiji, koji je često povezan s drugim bolestima (npr. ekcemi, šećerna bolest, bolesti jetre, zatajenje bubrega, infekcije), osim ublažavanja svrbeža, zahtijeva specifičnu etiološku terapiju u liječenju starijih osoba te poglavito povezivanje promjena na koži s mogućim metaboličkim stanjem. U dermatologiji starije životne dobi učestala je i pojavnost suhe, ispucane, ljuskave kože najčešće na nogama starijih osoba koja recidivira, prezentira se s ekskorijacijama, svrbežom, uz stvaranje odgođenih ekcematoidnih reakcija te dugoročno upalne reakcije. Xerosis cutis koja uzročno osim starenja kože može nastati zbog određenih lijekova (diuretika), bolesti (bolesti štitnjače, renalne bolesti, imunodeficijencije, maligne bolesti), mogućeg nutritivnog deficita cinka ili esencijalnih masnih kiselina te zbog različitih alergena, bioloških agensa (infekcije) upućuje na diferencijalno dijagnostički pristup.

Prof. dr. sc. Mirna Šitum je na izuzetno zanimljiv i pristupačan način predstavila specifičnost i sveobuhvatnost dermatologije od definicija starenja, histoloških promjena kože, opisa učestalih bolesti, simptoma te promjena na koži u starijoj životnoj dobi pa sve do anti aging metoda.

Predavanje prof. dr. sc. Šitum održano na 196. Gerontološkoj tribini ima povijesno značenje s gerontološkog aspekta jer je otvoreno novo područje gerijatrijske dermatologije u Hrvatskoj, što je osobito podržao Centar za zdravstvenu gerontologiju Zavoda - Referentni centar Ministarstva zdravlja RH za zaštitu zdravlja starijih osoba.

Autorica članka: dr. sc. Nada Tomasović Mrčela, dr. med., voditeljica Odsjeka za geroprofilaksu i promociju aktivnog zdravog starenja, Centar za zdravstvenu gerontologiju - Referentni centar Ministarstva zdravlja RH za zaštitu zdravlja starijih osoba, Služba za javno zdravstvo